學號 |
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姓名 |
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身分證證統一編號 |
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出生 年月日 |
民國 年 月 日 |
性別 |
□男 □女 |
婚姻 狀況 |
□已婚 □未婚 |
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電子信箱 |
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通訊處 |
□□□ |
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電話 |
公: 宅: 手機: |
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參考資料 |
最高學歷:□小學□國中、初中□高中□高職□專科□大學 □碩士□博士□其他 。 職業:□軍□公□教□農□商□漁□工□自由□服務□家管□學生 □無□其他 。 獲得社大招生訊息來源: □親友□電視□報紙□網路□海報 □傳單□廣告□其他 。 |
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報名者簽章 |
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貼照片處 |
審核 結果 |
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准予 報名 |
審核人(章) |
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請浮貼身分證影印本(正面) |
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暫准 報名 |
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請浮貼身分證影印本(反面) |